CRONICIDAD DEL CORONAVIRUS (IV)
El SARs-CoV-2, productor de la enfermedad COVID-19, procedente de la ciudad China de Wuhan, aparecido a finales de 2019, continúa activo en su implacable avance mundial. Su propagación quedó aminorada a merced de las medidas sanitarias adoptadas por los países amenazados. Hoy, aún persisten sus demoledores efectos letales sin poder precisar cuándo su influencia dejará de ser una amenaza sanitaria para el planeta.
Hasta la fecha, se contabilizan casi 6,7 millones de personas de más de 185 países del mundo diagnosticadas de COVID-19, de las cuales aproximadamente 400.000 perdieron sus vidas. Mientras, Asia normaliza sus actividades sociales y economías, la cruel pandemia persiste en fustigar a Europa y América de Norte. Los países mas azotados por sus devastadores efectos son: Estados Unidos, Brasil, Rusia y Reino Unido. España es el quinto país del mundo más afectado después de los citados, seguido de Italia.
TABLA 1. CORONAVIRUS EN EUROPA. 05/06/2020.
(AUTOR CAYETANO F. J. PÉREZ GÓMEZ).
L%= 100x nMuertes/nDiagnósticos
PAISES DIAGNOSTICOS MUERTES %LETALIDAD
EUROPA. 2.205.734 181.727 8,2
EE. UU. 1.872.660 108.211 5,7
ESPAÑA. 240.978 27.134 11,2
ITALIA. 234.013 33.689 14,3
________________________________________________
CHINA 84.171 4.638 5,5 (REFERENTE)
El origen
Los estudios sobre la procedencia del germen, identificaron un <virus coronado> originario de la región China de Hubei, cuyos reservorios fueron algunas especies de murciélagos o pangolín malayo[1], comestible por sus lugareños o utilizado en su medicina tradicional. Precisaron que a fecha de inicio del brote (diciembre 2019), tales quirópteros[2] se encontraban en plena hibernación. Las investigaciones deben proseguir hasta detallar las especies de animales involucrados en el origen pandémico, dados los habituales mercados en Oriente de animales vivos, salvajes o domésticos, que lo implican en su cadena de alimentos tradicionales.
Se habló igualmente, de un posible fallo en los sistemas de seguridad de los laboratorios de investigación cercanos al lugar de origen. Los científicos orientales osaron proclamar que nada de esto sería posible por la infalible seguridad de sus centros biológicos.
Al inicio de la epidemia, en su lugar de origen se detectaron dos linajes virales.[3] Tras su estudio, determinaron que la gravedad de la enfermedad dependía únicamente de los factores del huésped (edad y estado inmunológico) e indiferente a sus estirpes.
El verdadero posible origen aceptado universalmente es la aparición de un nuevo reservorio adaptado entre el murciélago y el humano.
Transmisión en Racimo
Gran parte de las infecciones por SARS-CoV-2, podrían tener conexión con unos cuantos acontecimientos multitudinarios, desencadenando una "excesiva propagación", debido a las grandes masificaciones en espacios cerrados. Asegura el análisis de su curva epidemiológica que tan solo un 10% de los casos sería la causa del 80% de sus contagios. Son las denominadas transmisiones en "Clúster o de racimo." Es muy importante vigilar este mecanismo de transmisión por las temperaturas españolas venideras y la tendencia latina o hispana a las reuniones con su peculiar y tierno modo de convivencia.
Mutación
Los virus cuyo material genético está formado por ARN, son mucho más veloces en sus mecanismos replicantes. En su proceso de copia, la enzima encargada puede cometer muchos errores, al comparar las diferentes secuencias detectaremos esas alteraciones. Aunque no todas las mutaciones o variaciones genómicas tienen efecto en materia de enfermedad, sí requiere un minucioso análisis hasta descartarlo.
Es importante secuenciar el genoma viral para combatirlo. Al localizar las variantes, sus diferentes propiedades biológicas indicarían distintas cepas virales con posibles cambios en su virulencia, en las estrategias del virus a ser bloqueado por el sistema inmune del huésped y en la estabilidad del virus a los cambios climáticos (especialmente ante nuestras futuras cálidas temperaturas).
Gisaid es una interesante y útil base de datos genómicos internacional, creada en 2008, para compartir datos del virus de la gripe y elaborar sus árboles filogenéticos, lo que permitirá rastrear la expansión y procedencia del virus. Secuenciando las muestras de Nueva York, se concluyó que el 70% de los casos procedían de variantes europeas. Resultó muy instructivo para poder controlar su procedencia.
Las mutaciones se acumulan en el genoma a un determinado ritmo, a una determinada tasa, lo que se denomina <Reloj molecular>. Comparando los porcentajes de cambios genéticos podemos estimar la fecha en la que el virus estuvo presente con anterioridad en otros lugares. Secuenciando los genomas podemos monitorizar la evolución del virus a través de tiempo y aumentar la eficacia de la profilaxis (vacunas, medidas de contención...) y sus tratamientos.
Se describe en un laboratorio de los Álamos (EE. UU) una cepa[4] del SARS-CoV-2 dominante en Europa, caracterizada por una mutación en su proteína viral S, la cual le confiere al virus mucha mayor transmisibilidad y letalidad.
Síntomas y factores de riesgo
Tanto en Europa como EE. UU, se ha detectado un incremento de casos en niños menores de 4 años, con un síndrome inflamatorio[5] parecido a la enfermedad de Kawasaki[6], sospechoso de coronavirus. La comunidad científica recomienda la vigilancia pediátrica, aunque aclara la rareza en casos infantiles.
La menor prevalencia del coronavirus en niños[7] frente a los adolescentes o adultos queda justificada por la expresión en ellos de una menor cantidad de receptores ACE2, molécula usada por el virus para infectar a su huésped.
Un estudio en el Reino Unido[8] revela que la obesidad, la edad y el sexo masculino aumentan el riesgo de muerte tras enfermar. Fumar o haber fumado duplica el riesgo de desarrollar síntomas graves de la enfermedad. El deficiente estado socioeconómico (desigualdades económicas, de salud, educación o vivienda) favorece igualmente el riesgo de muerte. También existe un impacto desproporcionado del virus en las comunidades hispanas y latinas.
El hospital Mount Sinai[9] (Nueva York) en un estudio con 2700 pacientes, revela entre los pacientes críticos con ventilación asistida, que un 63% de los que recibieron la terapia acompañada de anticoagulantes sobrevivió a la enfermedad.
Prevalencia, infección y mortalidad
Un estudio estadístico de mortalidad anual en los 14 países más diezmados demostró que durante la pandemia, las muertes se incrementaron un 60% en Bélgica, 51% en España y un 34% en Francia comparados con el mismo periodo en años anteriores.
Expertos coreanos aseguran que los casos de enfermos recuperados, que tras semanas dieron positiva su PCR, no se trataba de una reinfección, sino la detección de fragmentos virales no activos, pues la PCR no discrimina entre fragmentos infectivo o inactivos.
Contagio pre sintomático
La máxima carga viral se ha detectado en frotis faríngeos en el momento de la aparición de síntomas, lo que sugiere que la capacidad de contagio es máxima cuando se desarrollan los síntomas. Se ha precisado incluso anterior a la aparición de los mismos.
Inmunidad
A pesar de que el nuevo coronavirus comparte el 80% del genoma con el SARS chino de 2002, no se conocen casos de personas previamente inmunes a él. La carencia de inmunidad hace que la totalidad de la población mundial pueda infectarse y el virus expandirse, libremente. La inmunidad de grupo o colectiva[10] necesaria para frenar su difusión aparecería cuando la tasa de infectados fuese superior al 60%, que tras su recuperación se transformarían en inmunes.
El último informe de las autoridades sanitarias afirma que la inmunidad social mundial tras los efectos del COVID-19 es aproximadamente del 5% (1,2 en España). Lo que nos indica que estamos desprotegidos ante un segundo brote viral. Por ello, solo se podría adquirir mediante la vacuna, lejos todavía de ser una medida segura y eficaz.
Las farmacéuticas de todos los países, ciñéndose a las recomendaciones de la OMS, compiten por el descubrimiento de la vacuna como profilaxis óptima contra el Covid-19.
Las líneas actuales de desarrollo en la terapia profiláctica se hacen bajo tres criterios diferentes:
- Vacunas recombinadas y fundamentadas en un vector constituido por un adenovirus sin capacidad de replicación.
- Vacunas basadas en el ARNm[11]
- vacunas recombinantes con adenovirus de chimpancé como vector. Ensayo controlado y aleatorio, simple ciego, frente a un placebo salino.
En cualquiera de los grupos citados, su diana sería la proteína S (Spike) de la superficie del nuevo coronavirus. Mediante la inserción de genes en los vectores o en el ARNm, se pretende inducir una síntesis natural del antígeno, lo que ocasionaría la respuesta del sistema inmune del huésped, en forma de anticuerpos neutralizantes protectores.
Otros mecanismos de transmisión
Ni los espermatozoides ni los óvulos[12] son células de contagio para el coronavirus, por no poseer los componentes necesarios para su penetración. La enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) es abundante en la superficie de las células epiteliales de los alveolos pulmonares (neumocitos), en conductos nasales, en intestino, en riñones, en vejiga y corazón, representando potenciales vías de transmisión del virus; no así, en el espermatozoide u óvulos, lo que las excluye. Igualmente, descartan la transmisión de la mujer al varón tras el acto sexual, por estar el virus ausente en vagina.
Puede haber un efecto directo del virus sobre los órganos reproductores (calidad y cantidad del contenido espermático), efectos tóxicos de los desinfectantes medioambientales, de la ansiedad causada por el confinamiento y ciertos tratamientos antivirales.
Otros riesgos son consecuencia del estado de pánico provocado por la pandemia, miedo a enfermar, agobios ante desdichados futuros económico- laborales. El estrés crónico causado por la pandemia alterará el eje hormonal entre el hipotálamo, las glándulas de la pituitaria y suprarrenales; causando daños en tales células reproductoras (espermatozoides y óvulos). Algunos de los antivirales utilizados como Remdesivir, Ribavirin, asociaciones Lopinavir/Ritonavir, Cloroquinas e Hidrocloroquinas producen ciertos efectos adversos sobre los espermatozoides.
Sus complicaciones
Sin ser un virus espectacularmente agresivo, sí goza de un gran contagio o poder de transmisión tras la infección, su victima aún sin síntomas ya es capaz de transmitirlo a su vez, en un tiempo crítico, descontrolado y desconocido, que el infectado lo expulsa y transmite sin precauciones, lo que agravará tremendamente la situación epidemiológica. Los recién infectados poseen una carga viral enorme. Nada que ver con quien les contagió.
Posee igualmente gran capacidad para causar problemas secundarios graves en proporciones variables a sus victimas. Tiene efectos sobre las vías respiratorias superiores (fosas nasales y garganta) y aquellos que se alojan en zonas internas del respiratorio (bronquios, pulmones y alveolos). Al colonizar ambas vías, la primera le confiere fácil transmisión y la segunda le dota para desencadenar neumonías (la multiplicación de microorganismos en el interior de los alveolos provocará una inflamación con daño pulmonar) las personas más susceptibles a ello serán los enfermos respiratorios crónicos, los cardiópatas y diabéticos, enfermos renales o neurológicos. En los trasplantados, ante el consumo de inmunosupresores, debilitará sus defensas y facilitará la invasión viral, al igual que en los enfermos oncológicos.
La proteína S viral presenta una gran afinidad con los receptores ACE2 de las células humanas, lo que justifica el gran éxito de la infección en la especie humana. Obviamente, esto supone inspiración en la búsqueda del desarrollo de estrategias terapéuticas como vacunas o medicaciones.
La enorme producción de citoquinas[13] otorga una alta letalidad a los más vulnerables por edad o comorbilidades. Estas citoquinas o pequeñas proteínas las producen las células tras la infección, son mensajeros que alertan al sistema inmune. En condiciones normales, existirá un equilibrio entre las citoquinas de la inflamación y su inhibición. Ante el contagio, quedará alterado el proceso y su excesiva producción se convertirá en letal. La mal llamada gripe española de 1918, causó estragos, desencadenó un descontrolado aumento de citoquinas. La gravedad de los efectos de las citoquinas, aún raro en jóvenes, no resultaba imposible, la genética resulta inherente al sujeto y no a su edad.
La dramática ventilación invasiva para el COVID-19 es una intubación bajo anestesia general, con inmovilización durante 2-3 semanas en decúbito prono del enfermo e intubación hasta la tráquea, que facilite respirar al ritmo de la máquina. El enfermo quedará imposibilitado para ejecutar sus funciones fisiológicas básicas (habla, alimentación...) La molestia o el dolor precisarán de sedantes y analgesia para tolerar la traumática intubación. El paciente permanecerá en un "coma inducido" durante el tiempo dependiente del traumático respirador. La veintena del tratamiento supondrá una pérdida hasta del 40% de la masa muscular del sujeto, sometido a una posterior reeducación entre 6-12 meses, por sus posibles efectos colaterales de traumatismos digestivos o de cuerdas vocales. Conforme avanza la edad y sumados otros factores con riesgo de hipertensión, diabetes, respiratorio, cardíaco... hace que la supervivencia al proceso con éxito, quedará aún más distanciada.
Agobia socialmente pensar cuando será el final del virus y como se nos mostrará su extinción. Desgraciadamente el virus muestra una perfecta adaptación a la especie humana, a climas más cálidos de donde se originó. Parece lógico teorizar una estacionalidad invernal del virus, causando desde simples resfriados a neumonías. Las investigaciones al respecto van encauzadas a minimizar sus caóticos efectos.
Se imponen, cada vez mas, nuevos Organismos dentro de la OMS con exclusiva dedicación a pandemias y acciones globales del planeta, coordinando todos los países con normas únicas y criterios científicos universales para establecer confinamientos, estadísticas... etc.
Cada vez es más frecuente el incremento de los problemas sanitarios por la interacción de los ecosistemas. Existe una regulación mundial para el estudio del Cambio Climático y el Calentamiento Global. Podemos afirmar categóricamente la existencia de problemas afines con microorganismos en interacción con la naturaleza, imponiéndose una Salud Planetaria, debemos adelantarnos a ello con medidas preventivas ante futuras pandemias. El trafico con animales está muy extendido mundialmente desde Japón, China, Tailandia, África como alimentos, medicinas milenarias orientales, mascotas...lo que antes era un conflicto local, ahora exige de una normativa internacional para su control.
La pandemia doblegó la Sanidad Mundial. Gobernantes, reparen sus errores. Fortalezcan la Investigación y resplandezcan nuestra Higiene, la riqueza y el progreso quedarán impulsados. Segundas oportunidades no existen.
A Nora, mi futura nieta.
Aun por nacer, promete carácter.
Murcia a 5 de mayo de 2020
Dr. Cayetano F. J. Pérez Gómez
Profesor e investigador de la Universidad de Murcia
Ciencias Sociosanitarias (Facultad de Medicina)
[1] El Pangolín malayo es un mamífero que pertenece al orden Folidotos (cuerpo cubierto de placas córneas, carente de dientes) y a la familia Manidae, originario del Sudeste Asiático. Puebla las selvas y plantaciones de Indochina e Indonesia.
[2] Quirópteros (Chiroptera) murciélagos, son un orden de mamíferos placentarios cuyas extremidades superiores evolucionaron a alas.
[3] https://www.nature.com/articles/s41586-020-2355-0 (1/6/2020).
[4] https://www.theatlantic.com/health/archive/2020/05/coronavirus-strains-transmissible/611239/ (10/5/2020).
[5] Shock pediátrico en niños con PCR (positiva o negativa), con serología positiva de coronavirus. Presentan un inusual dolor abdominal, gastroenteritis (diarrea o vómitos) estado general aceptable. Acompañado de fiebre, eritrodermia e inyección conjuntival solapándose con la enfermedad de Kawasaki.
[6] La enfermedad de Kawasaki es un tipo de vasculitis o inflamación de los vasos sanguíneos, causa hinchazón y enrojecimiento. La fiebre suele ser el primer signo, sarpullido y conjuntivitis...
[7]https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766524 (30/5/2020).
[8] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.23.20076042v1 (consulta 10/5/2020.)
[9] https://www.onlinejacc.org/content/early/2020/05/05/j.jacc.2020.05.001 (20/5/2020).
[10] La Inmunidad colectiva o de grupo ocurre cuando un número suficiente de individuos poblacionales están protegidos frente a una determinada infección, e impide que el agente responsable alcance a los no protegidos.
[11] ARN mensajero.
[12] https://www.infosalus.com/actualidad/noticia-espermatozoides-ovulos-son-vulnerables-coronavirus-20200518114913.html(19/5/2020).
[13] Las citoquinas son proteínas con funciones de coordinación en la respuesta inmune del organismo, lo hacen reclutando o inhibiendo las funciones de células específicas (las dendríticas) o neutrófilos (regulando la proliferación y diferenciación celular), activando e inhibiendo la expresión de algunos genes (otras citoquinas). Las citoquinas pueden tener funciones similares e incluso antagónicas. Según la clase de células productoras existen distintas citoquinas: Interleuquinas (con funciones pro y anti inflamatorias, controlan linfocitos T), factores de necrosis tumoral (intervienen en infecciones virales, apoptosis), interferones (igualmente importantes ante el virus, Natural Killer), factores estimuladores de colonias (proliferan las células madre a células inmunes y quimiocinas (estimulan la motilidad de células inmunes mediante quimiotaxis).